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◆ 氏名 *

◆ フリガナ *

◆ 電話番号
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◆ メールアドレス *

◆ 基金の目的事業 *
1. 寮生支援・奨学基金 2. 現寮改修・整備基金 3. 旧寮保全・展示基金 4. 寮歌普及・継承基金 5. 使途を特定しない全目的事業基金

◆「旧寮保全・展示基金」の場合、名札の設置希望

名札の作成を希望する 名札の作成を希望しない

◆ 振込予定金額 *
円

◆ 寄附者情報

恵迪寮生であった 恵迪寮生ではない

◆ 入寮年（S:昭和、H:平成、R:令和）

◆ 寮生ではない寄付者の情報

北大卒業生 教職員 保護者ご家族 その他(下に入力してください)

◆ その他、メッセージなどございましたらご記入ください。

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